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弁護士法人 法律事務所 MIRAIO

交通事故

よくあるご質問

交通事故について、いただいたご質問を紹介します。

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治療費

交通事故の治療には健康保険が使えないと聞きましたが。
大きな誤解です。交通事故の診療でもすべて健康保険が使えます。 交通事故の診療には健康保険が使えないという誤解があるのは事実です。たしかに病院の側からすれば、同じ治療行為で高い治療費を請求できるうえ、事務手続きも簡単なことから、交通事故の診療では、健康保険を使わない、いわゆる自由診療を行うところも少なくありません。 しかし、被害者とすれば、それでは治療費が保険診療の2~3倍にも膨れ上がり、すぐに強制保険の傷害事故に支払われる保険金の限度額120万円を超えてしまうことになります。そうなれば、強制保険からは、支払いを受けられなくなってしまいます。また、被害者側にも過失がある場合には、治療費が高額になれば、その分自分の負担すべき金額も増えていきますので切実な問題になります。 交通事故による入院や診療が長引きそうであれば、まず保険診療に切り替えてもらうように病院と折衝することでしょう。また、病院側でも自由診療とはいえ、無秩序に請求を作成するわけではなく、近年では自賠責保険の診療報酬基準が作成され(一般に新基準と呼ばれています)、交通事故の場合にはその基準を使用する病院も増えているようです。そのあたりの治療費について、病院ときちんと話し合っておくことは重要です。
事故の治療に健康保険を使用するメリットは何ですか。
被害者に過失がある場合は、健康保険を使えば金銭的にお得です。 ■ Case 被害者にも過失(30%)があるような場合 治療費が自由診療で300万円(健康保険方式で1点単価20円として)休業損害が100万円、慰謝料が100万円だと仮定しましょう(数字はすべて架空です)。 この人の人身損害の総額は500万円になります。そして、この被害者にも過失があった場合を想定してみます。すると全体 500万円から、30%相当分が控除されますので、差引きでは350万円を相手方から受け取ることになります。しかし病院の治療費は300万円ですから、手元に残ることになるのは50万円です。 これを、まったく同じ状態で健康保険を使用したとしましょう。治療期間が変わりませんので、休業損害と慰謝料は同じく100万円ずつになります。治療費は、まず健康保険を使用したことにより1点あたりの単価が10円になりますので、半分の150万円になります。そして、健康保険を使用した場合には患者本人負担分は、3割ですので、負担額は45万円になります。そうすると人身損害の総額は、245万円になります。被害者の過失分30%を控除すると、相手方から受け取る金額は171.5万円になります。治療費として病院に支払うのは45万円ですので、手元に残る金額は126.5万円になります。 ■自由診療の場合 人身損害の総額 500万円(治療費:300万円、休業損害:100万円、慰謝料:100万円) 控除額 150万円 残額 50万円 ■保険診療の場合 人身損害の総額 245万円(治療費:45万円、休業損害:100万円、慰謝料:100万円) 控除額 73.5万円 残額 126.5万円 この例で考えてもわかるように、被害者の手元に残る金額は、健康保険の使用、未使用で76.5万円も違ってくることがわかります。これが、被害者にも過失がある場合でのメリットになります。 もし仮に、過失の全くない事故の場合であっても、治療費の請求が適正かどうかの判断が審査機関でなされますし、大きな事故で重大な負傷を負った場合に治療費がいたずらに高額化することはやはり避けたほうが良いでしょう。健康保険を使用したためにできない治療というのはほとんどないでしょうし、もし仮にどうしても健康保険では投与できないが交通事故の治療に抜群の効果があるというものがあれば、それは相手の保険会社に伝えてその分だけ自由診療でおこなうことも考えればよいでしょう。
傷害事故の治療費は、どこまで認められるのでしょうか。
交通事故における治療費は、原則として医師の治療に基づく費用ということになります。医師が必要があると判断して、医師の管理の元に行う針灸などの施術であれば保険会社もまず認めるでしょう。逆に、医師の指示がないものについては、保険会社に確認をしておいたほうがいいでしょう。 接骨院や整骨院は、おおむね期間を区切って認定する傾向にあります。接骨院、整骨院の先生は医師ではありませんが柔道整復師という国家資格をもち、社会的には準医療機関という位置付けで考えられ、社会保険などの適用もあります。しかし交通事故の治療という特性もありますので、1か月から3か月をもって治癒すればそれほど問題はありませんが、それ以上の期間を要する場合には必ず保険会社に確認をおこなうことと、必要があれば医師の診断を受けておく必要があると思われます。 あんまやマッサージにかかる場合にも、必ず医師の指示書(診断書などの書面)を取り付けておき、保険会社にもそのことを伝えておいたほうが後のトラブル回避に役立つと思われます。 なお、裁判の場合には、あんま、マッサージなどの必要性については個別具体的に判断されますので、一概に保険会社が認めてくれなかったから請求はまったくできないとは限りません。 温泉療養もトラブルになりがちな治療です。温泉療養と一口にいっても、医療機関としての温泉病院の場合と、単なる観光地の温泉とにわかれます。医師が治療の一環として温泉病院への転院を薦めて入院加療をおこなったような場合にはまず問題はないでしょうが、それ以外の、いわゆる観光地の温泉における温泉療養の場合にはかなりの確率でトラブルになります。まず、一般的には医師の指示がある場合で、治療上有効かつ必要がある場合に限り認められるとは解されますが、保険会社との交渉段階では、ほとんどのケースは認めないでしょうし、仮に裁判まで進んだとしても、全額認められるケースは比較的少なく、また認められても額がある程度制限されることが多いようです。
入院時の個室費用は請求できるのでしょうか。
特別の事情がなければ、入院は大部屋が基本。 損害賠償の算定の基本的考え方からすると、治療費においても適正かつ妥当な実費ということになりますので、入院費用(室料)については大部屋が基本になるでしょう。治療上における医師の指示があったり、症状が非常に重篤であったり、また大部屋に空室がなかった等の特別の事情があれば認められます。 もちろん、そのことは医師の診断書に記載してもらう必要があります。ただ単に他人と一緒の部屋には居たくない、というような理由では保険会社も認めませんし、裁判で争うことになっても認めてもらうのは難しいでしょう。医師の指示ではないが、どうしても個室に入らなければならない事情があるのでしたら、その時点で保険会社とよく話し合いをして、支払いの可否についてよく検討してどちらが支払うのかを決めておいたほうが良いでしょう。
後遺障害診断書を記載してもらうとその後の治療費はどうなるのですか。
後遺障害診断書を記載してもらうということは、今後それ以上の治療をしても残存してしまった傷害の程度が改善されない状態である(これを一般に症状固定と呼びます)ことを意味します。仮に症状固定の後においても継続して対症的な治療が必要であったとしても、その症状の改善は見込まれないわけですから、交通事故として相手方に賠償請求をすることができる範囲の治療は、一応終了したとならえざるを得ません。保険会社も症状の固定以後(後遺障害の診断後)の治療費は負担しないのが一般的です。 しかし、植物状態になってしまい寝たきりになった場合など、固定した障害が良くはならないまでも、その状態を維持する(悪くならないようにする)ための治療の継続が必要な場合には、その後遺障害の状態、程度により将来の治療費も含めて損害賠償として請求することができます。

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